Apelación de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare

Muchos sobrevivientes de un ataque o derrame cerebral necesitan varios medicamentos con receta para facilitar su recuperación. Lograr conseguir el reembolso del seguro puede ser difícil.

La Parte D de Medicare es un seguro privado de medicamentos con receta que se ofrece a los beneficiarios de Medicare. Existen muchos planes diferentes. Cada uno tiene su propia lista de medicamentos cubiertos, denominada formulario. Cuando surtes una receta, tu farmacéutico obtendrá una determinación de cobertura que indica si tu plan de seguros pagará tu medicamento y, en caso de que pague, qué monto. Tu plan suele enviarte esta determinación por escrito, o bien el farmacéutico puede darte una copia. Si no estás de acuerdo con esta decisión, puedes apelar.

Hay cinco niveles de apelación.
 

Nivel 1:

Puedes comunicarte con tu compañía de seguros de Medicare en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que tomaron la decisión y pedirles que cambien de opinión. Ten en cuenta que cada plan tiene procedimientos levemente diferentes. En la carta de determinación de cobertura deberían explicarse los tuyos. Tu médico puede ayudarte con este proceso, que suele empezar con una llamada telefónica a la compañía de seguros. A veces, incluye un formulario para completar.

Los siguientes son los dos tipos de apelaciones de Nivel 1:

  • Estándar: suele hacerse por escrito, pero algunos planes permiten que tu médico lo haga por teléfono. Después de recibir tu apelación, la compañía de seguros puede tardar hasta siete días en tomar una decisión.
  • Rápida: se realiza cuando tu médico le comunica a la compañía de seguros que esperar más de tres días para tomar una decisión sería demasiado tiempo debido a la gravedad de tu estado de salud. La compañía puede tardar hasta tres días en tomar una decisión.

Tu compañía de seguros debe aceptar cualquier solicitud de Nivel 1 por escrito, que debe incluir lo siguiente:

  • Tu nombre, dirección y número de teléfono
  • Tu número de Medicare
  • El motivo o los motivos de tu apelación
  • El nombre del medicamento que deseas que tu plan cubra
  • Una copia del formulario Nombramiento de un Representante, si tienes un representante designado (ver más abajo)
  • Cualquier otra información que pueda ayudar, incluidas las historias clínicas
     

Nivel 2: revisión por parte de una entidad de revisión independiente

Si no estás de acuerdo con la decisión de Nivel 1, puedes apelar. Tienes 60 días a partir de la fecha de la decisión para iniciar una apelación de Nivel 2. La carta con la decisión de Nivel 1 debe ir acompañada de un formulario de solicitud de reconsideración. También puedes consultar el proceso con tu plan de seguros de la Parte D de Medicare. Al igual que en el Nivel 1, puedes realizar una apelación estándar o rápida. Recibirás un Aviso de reconsideración de Medicare con la respuesta a tu apelación.
 

Nivel 3: audiencia ante un juez de derecho administrativo

Si no estás de acuerdo con la decisión de Nivel 2, puedes apelar. Tienes 60 días a partir de la fecha de la decisión para presentar una apelación de Nivel 3. El costo de tu atención debe superar un monto mínimo, que puede cambiar cada año. Para el 2024, este monto es de 180 dólares.

Puedes solicitar una audiencia de dos maneras:

Las solicitudes por escrito deben incluir lo siguiente:

  • Tu nombre, dirección y número de teléfono
  • Tu número de Medicare
  • El motivo o los motivos de tu apelación de la decisión de Nivel 2
  • El nombre del medicamento que deseas que tu plan cubra
  • Una copia de tu Aviso de reconsideración de Medicare, que incluye información sobre tu caso
  • Un número de control de documento, si tu caso recibió uno
  • Las fechas de la decisión de Nivel 2 que estás apelando
  • Si tienes un representante designado, una copia del formulario Nombramiento de un Representante (ver más abajo)
  • Cualquier otra información que pueda ayudar, incluidas las historias clínicas

Envía tu solicitud a la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare. Encontrarás la dirección en el aviso de reconsideración. La mayoría de las apelaciones de Nivel 3 se resuelven en un plazo de tres meses (90 días). Si el juez de derecho administrativo no toma una decisión en un plazo de 180 días, puedes solicitar que el caso pase directamente al Nivel 4.

Para obtener más información sobre el Nivel 3:

Nivel 4: revisión por parte de Medicare/Consejo de Apelaciones de Medicare

Si no estás de acuerdo con la decisión de Nivel 3, puedes apelar. Tienes 60 días después de recibir la decisión de Nivel 3. Para el Nivel 4, solicitas que el Consejo de Apelaciones de Medicare revise la decisión del Nivel 3. Sigue las instrucciones de la documentación de la decisión de Nivel 3. Debes enviar tu solicitud a la dirección del consejo de apelaciones que figura en dicho documento.

Puedes presentar una apelación de Nivel 4 de dos maneras:

Envía una solicitud por escrito al consejo de apelaciones que incluya lo siguiente:

  • Tu nombre, dirección y número de teléfono
  • Tu número de Medicare
  • El motivo o los motivos de tu apelación de la decisión de Nivel 3
  • El nombre del medicamento que deseas que tu plan cubra
  • Una copia de tu Aviso de reconsideración de Medicare, que incluye información sobre tu caso
  • Un número de control de documento, si tu caso recibió uno
  • Las fechas de la decisión de Nivel 3 que estás apelando
  • Una copia del formulario Nombramiento de un Representante, si tienes un representante designado (ver más abajo)
  • Cualquier otra información que pueda ayudar, incluidas las historias clínicas

Si apelas a este nivel porque el juez de derecho administrativo no completó tu apelación de Nivel 3 en el plazo de tres meses, incluye el nombre de la oficina en la que está pendiente tu apelación. La mayoría de las apelaciones de Nivel 4 se resuelven en un plazo de tres meses. Si el Consejo de Apelaciones no toma una decisión en el plazo de tres meses, puedes solicitar que eleven tu caso al Nivel 5.

Si deseas obtener información más detallada sobre el Nivel 4, puedes hacer lo siguiente:

Nivel 5: revisión judicial por parte de un Tribunal Federal de Distrito

Si no estás de acuerdo con la decisión de Nivel 4 del Consejo de Apelaciones, puedes apelar. Tienes 60 días después de recibir la decisión de Nivel 4 del Consejo de Apelaciones para pasar al Nivel 5. Sin embargo, el importe en dólares del medicamento al que apeles debe ser un mínimo, que puede ajustarse anualmente. Para el 2024, este importe es de 1,840 dólares. Es posible que puedas juntar dos apelaciones para alcanzar esta cantidad. Sigue las instrucciones de las apelaciones de Nivel 5 de la carta de decisión del Consejo de Apelaciones que recibiste después del Nivel 4.
 

¿Puede otra persona realizar la apelación de la Parte D de Medicare por mí?

Tu médico puede ayudarte con la apelación. Sin embargo, Medicare necesita tu permiso por escrito para algunas partes del proceso. Puedes elegir a un amigo, familiar, profesional de la salud o defensor. La forma más sencilla de autorizar a alguien es completar el formulario Nombramiento de un Representante:

Para encontrar el número de teléfono de la oficina de tu Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (SHIP, por sus siglas en inglés) puedes:

  1. Buscarlo en internet en la página de ayuda del Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos. Haz clic en el botón Ship Locator (Localizador de SHIP) para encontrar información de tu estado.
  2. Usar la información que figura en el reverso de tu tarjeta de Medicare. El sitio web principal de Medicare, con información detallada sobre las apelaciones de Medicare para medicamentos con receta, es medicare.gov. También puedes llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).