Apelaciones del seguro
Es posible que tu compañía de seguros no pague todos los medicamentos con receta o servicios médicos. Si no lo hace, puedes apelar. Las apelaciones pueden recibir varios nombres, como Solicitud de Reconsideración, Apelación de Prestaciones Médicas, Apelación de Cobertura, Apelación de Prestaciones Farmacéuticas y Apelación de Cobertura de Medicamentos con Receta.
¿Por qué mi seguro no pagará mi medicamento o servicio?
Las razones por las que tu compañía de seguros no pagará incluyen las siguientes:
- Tu medicamento no está en la lista.
- Existen medicamentos más baratos.
- La compañía no ha decidido si pagar o no un nuevo medicamento o tratamiento.
- Tu enfermedad no coincide con la que tiene registrada la compañía de seguros.
- Te recetaron una cantidad o dosis diferente a la permitida por la compañía de seguros.
- Te recetaron un tiempo determinado para tomar un medicamento que la compañía no permite.
Sea cual sea el motivo, puedes apelar a tu compañía de seguros. Para aumentar tus posibilidades de éxito, sigue estos consejos:
Haz esto:
- Llama al número de teléfono que figura en el reverso de tu tarjeta del seguro para saber cómo apelar.
- Apela lo antes posible.
- Las apelaciones tienen un límite de tiempo y tardan en tramitarse.
- Pídele a tu médico que te ayude a apelar.
- Sigue los pasos que te indique tu compañía de seguros.
- Piensa en pedirle a alguien que te ayude con la apelación.
- Haz copias de tu documentación antes de enviar la apelación.
- Incluye tu nombre, dirección y número de teléfono en la apelación.
- Incluye el nombre, la dirección y el número de teléfono de tu médico en la apelación.
- Incluye tu número de identificación del seguro y cualquier otro número de solicitud en todo lo que envíes con tu apelación.
- Incluye el nombre del medicamento o servicio por el que estás apelando. Incluye copias de los registros de tratamientos de tu médico. Incluye una copia de las autorizaciones del representante.
- Incluye otros elementos que consideres que respaldan tu caso.
- Entrega la mayor cantidad de detalles posible.
- Llama a tu médico y a tu farmacia al cabo de unos días para asegurarte de que estén tramitando tu apelación.
No hagas esto:
- Esperar demasiado para apelar o apelar fuera de plazo.
- Pensar que tienes que hacerlo por tu cuenta. La mayoría de los médicos te ayudarán.
- Enviar documentación que no está relacionada con tu apelación.
- Volver a enviar documentación, a menos que la compañía de seguros te la pida de nuevo.
- Enviar la documentación original, a menos que te la pidan.
- Dudar en llamar a tu compañía de seguros para hacer preguntas.
Apelaciones de Medicaid
Si el programa federal de Medicaid de tu estado te deniega un servicio o un medicamento recetado, puedes apelar.
El programa Medicaid de cada estado ofrece servicios diferentes. Visita Medicaid.gov y haz clic en tu estado para ver qué medicamentos están cubiertos.
Si tu medicamento no está en la lista, es poco probable que se apruebe una apelación, ya que hay muchos medicamentos cubiertos. Sin embargo, tu médico puede apelar:
- Llama a tu médico.
- Si estás en la farmacia, tendrán que llamar a tu médico. Recuerda que cada estado tiene su propio proceso de apelación.
- Consulta el sitio web de Medicaid y haz clic en tu estado para obtener más información. Medicaid.gov
Apelaciones de Tricare
Tricare, anteriormente Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services (Champus, Programa Médico y de Salud Civil de los Servicios Uniformados), brinda atención hospitalaria y ambulatoria al personal militar activo y jubilado y a sus dependientes, así como a algunos miembros de la Reserva.
Si Tricare rechaza tu medicamento o servicio, puedes apelar.
Tienes hasta 90 días a partir de la fecha del documento Decisión de solicitud de Tricare para presentar una solicitud de reconsideración. Asegúrate de incluir lo siguiente:
- Documento firmado con tu nombre, dirección y número de teléfono
- Motivos por los que no estás de acuerdo
- Nombre del medicamento o servicio que deseas que se cubra
- Copia de la Decisión de solicitud
- Copia del formulario Nombramiento de un Representante (PDF) (si tienes un representante designado)
- Historia clínica u otra información importante
Envía la correspondencia a: Express Scripts, Inc. apartado postal 60903 Phoenix, AZ 85082-0903
Para obtener más información, visita Tricare o llama a Express Scripts, Inc. al 1-877-363-1303 (en Estados Unidos) o al 1-866-275-4732 (fuera de Estados Unidos donde esté establecido el servicio gratuito).
