Ataque o derrame cerebral hemorrágico

¿Cuán frecuentes son las MAV cerebrales?

Las MAV cerebrales son poco frecuentes, se producen en 10 a 18 de cada 100,000 adultos. Afecta a ambos sexos por igual.

¿Cuándo se producen las MAV?

Una pequeña cantidad de MAV se detectan en el nacimiento o poco tiempo después. Pero la mayoría se detectan posteriormente, y probablemente también se formen y avancen más tarde.

¿Dónde se producen las MAV cerebrales?

Las MAV cerebrales se producen en cualquier parte del cerebro o su recubrimiento.

¿Las MAV cerebrales cambian o crecen?

A veces, las MAV se agrandan progresivamente a medida que aumenta la cantidad de flujo sanguíneo.

¿Cuáles son los síntomas de una MAV cerebral?

Los síntomas pueden variar según el lugar donde se encuentre la MAV. Pueden incluir una variedad de funciones cerebrales, como dificultades con el movimiento, la coordinación, los sentidos, el pensamiento o la memoria, el habla o la vista. La gravedad es muy variable.

Las MAV cerebrales sintomáticas se presentan con:

• Ataque o derrame cerebral hemorrágico
• Convulsiones epilépticas
• Otros síntomas, como déficit neurológico progresivo
• Cefalea

¿Qué vasos sanguíneos anormales afectan el cerebro?

• Malformación arteriovenosa (MAV) verdadera: La malformación vascular cerebral más frecuente consiste en un ovillo de vasos anormales que conecta las arterias y las venas, y carece de tejido cerebral normal en medio.
• Malformaciones cavernosas: La malformación vascular del cerebro no deriva activamente grandes cantidades de sangre. Puede generar sangrado y, a menudo, produce convulsiones.
• Malformación venosa: La anomalía se encuentra solo en las venas.
• Hemangioma: Las estructuras de vasos sanguíneos anormales suelen estar en la superficie del cerebro y sobre la piel o las estructuras faciales.
• Fístula dural: El recubrimiento del cerebro se llama “duramadre”. Una conexión anormal entre los vasos sanguíneos que afecta solamente a este recubrimiento se conoce como fístula dural. Puede producirse en cualquier parte del recubrimiento del cerebro. Los tres tipos de fístula dural son los siguientes:
  • La fístula dural carótido-cavernosa se produce detrás del ojo. Los pacientes tienen inflamación del ojo, disminución de la vista, enrojecimiento y congestión del ojo. A menudo, escuchan un sonido de silbido.
  • La fístula dural del seno transverso-sigmoide se produce detrás del oído. Los pacientes suelen referir que escuchan un ruido continuo (soplo) que aparece con cada latido del corazón, dolor local detrás el oído, dolores de cabeza y dolor de cuello.
  • La fístula dural del seno sagital y el cuero cabelludo se produce cerca de la parte superior de la cabeza. Los pacientes refieren un ruido (soplo), dolor de cabeza y dolor cerca de la parte superior de la cabeza. Es posible que presenten vasos sanguíneos prominentes en el cuero cabelludo y arriba del oído.

¿Qué hace que las MAV cerebrales sangren?

Una MAV cerebral contiene vasos sanguíneos anormales “debilitados” que derivan la sangre fuera del tejido cerebral normal. Estos vasos sanguíneos anormales y débiles se dilatan con el tiempo. Con el tiempo, pueden romperse debido a la presión alta del flujo sanguíneo de las arterias.

¿Qué probabilidades hay de que una MAV cerebral sangre?

El riesgo anual de sufrir una hemorragia intracerebral (HIC) por primera vez a causa de una MAV cerebral intacta es ≈1%. La probabilidad de que una MAV cerebral sangre es de alrededor del 2% por año en un plazo de 10 años.

¿Una hemorragia aumenta la probabilidad de tener una segunda hemorragia?

Sí. El riesgo de tener otro episodio de hemorragia por MAV es cuatro veces más alto que el riesgo inicial.

¿Qué puede suceder si una MAV cerebral causa una hemorragia?

Cada vez que se produce una fuga de sangre en el cerebro, el tejido cerebral normal se daña. Esto genera pérdida de la función normal, que puede ser temporal o permanente. La probabilidad de sufrir daño cerebral permanente es de entre el 20% y el 30%. El riesgo de muerte relacionado con cada hemorragia es de entre el 10% y el 15%.

¿Cómo se diagnostican las MAV?

La mayoría de las MAV se detectan mediante una tomografía axial computarizada (TAC) del cerebro o una imagen de resonancia magnética (IRM) del cerebro. Para cualquier tipo de tratamiento relacionado con una MAV, es posible que se necesite un angiograma para identificar mejor el tipo de MAV.

¿Cuál es el mejor tratamiento para una fístula dural?

El mejor tratamiento suele ser el bloqueo quirúrgico endovascular de las conexiones anormales que causaron la fístula. Esto implica insertar tubos pequeños (catéteres) dentro del vaso sanguíneo con una guía por radiografía y bloquear las conexiones anormales para desconectarlas.

¿Qué factores influyen para determinar si una MAV debe recibir tratamiento?

En general, una MAV puede considerarse para el tratamiento quirúrgico si ha sangrado, si está en una zona del cerebro que puede tratarse fácilmente y si no es demasiado grande. El objetivo principal del tratamiento es prevenir el ataque o derrame cerebral hemorrágico.

¿Cuál es el mejor tratamiento para una MAV?

Depende del tipo, de los síntomas que esté causando y de su ubicación y tamaño.

¿Cuáles son los diferentes tipos de tratamiento?

Terapia médica: Si no hay síntomas o hay muy pocos, o si una MAV se encuentra en una zona del cerebro que no puede tratarse fácilmente, es posible que se necesite un manejo conservador. Se recomienda a estos pacientes evitar el ejercicio excesivo y evitar los anticoagulantes*. (*Algunos medicamentos se denominan habitualmente anticoagulantes porque pueden ayudar a reducir la formación de coágulos de sangre. Algunos medicamentos comunes de esta clase incluyen la warfarina y la heparina, que enlentecen el proceso de coagulación, y medicamentos antiplaquetarios como la aspirina y el clopidogrel, que impiden que las plaquetas de la sangre se aglomeren para formar un coágulo).

Cirugía: Si una MAV ha sangrado y/o se encuentra en una zona de fácil acceso, puede recomendarse una cirugía. La microcirugía permite al cirujano trabajar sobre estructuras pequeñas del cerebro con un microscopio e instrumentos pequeños y precisos.

Radiocirugía estereotáctica: Esta radioterapia no quirúrgica puede emplearse para tratar una MAV que no es demasiado grande, pero se encuentra en una zona de difícil alcance mediante la cirugía normal. Primero, un angiograma cerebral identifica la ubicación de la MAV. Luego, el tratamiento de dosis alta se administra mediante radiación dirigida a la MAV. Este método de radioterapia produce una cicatriz y permite que la MAV se “descoagule”.

Neurorradiología intervencionista/embolización endovascular: Puede que sea posible tratar la MAV o parte de esta colocando un catéter dentro de los vasos sanguíneos y bloqueando los vasos anormales con diversos materiales, como pegamento o espirales.

¿Qué médicos se especializan en tratar las MAV cerebrales?

Los neurocirujanos vasculares se especializan en la eliminación quirúrgica.

Los radioterapeutas/neurocirujanos se especializan en el tratamiento con radiocirugía estereotáctica.

Los neurorradiólogos intervencionistas/neurocirujanos endovasculares se especializan en la terapia endovascular.

Los neurólogos de ataque o derrame cerebral se especializan en el manejo de las MAV cerebrales.

Los neurorradiólogos se especializan en diagnosticar y realizar estudios de diagnóstico por imágenes de la cabeza, el cuello, el cerebro y la columna vertebral.

¿Cómo se forman los aneurismas? ¿Las personas nacen con un aneurisma?

En general, las personas no nacen con aneurismas. Se pueden producir a cualquier edad. Son más frecuentes en adultos de entre 30 y 60 años. Se producen con más frecuencia en mujeres que en hombres. Dos de los factores de riesgo modificables más importantes de los aneurismas cerebrales son la presión arterial alta y el tabaquismo.

Los aneurismas suelen desarrollarse en las ramificaciones de las arterias y son causados por la presión constante del flujo sanguíneo. A menudo, se agrandan lentamente y se vuelven más débiles a medida que crecen, igual que como un globo se vuelve más débil a medida que se estira. Los aneurismas pueden estar asociados con otros tipos de trastornos de los vasos sanguíneos, como la displasia fibromuscular, la arteritis cerebral o disección arterial, pero estos son muy poco frecuentes. Algunos aneurismas se producen por infecciones, medicamentos como las anfetaminas y la cocaína o el traumatismo directo en el cerebro por un accidente. Cada año, se producen alrededor de 30,000 rupturas de aneurismas en los EE. UU. Hasta el 6% de la población puede tener un aneurisma cerebral intacto.

¿Cuáles son los síntomas de un aneurisma intacto?

Los aneurismas más pequeños pueden no tener síntomas. A medida que un aneurisma se agranda, puede producir dolores de cabeza o dolor localizado. Si el aneurisma se agranda mucho, puede producir presión sobre el tejido cerebral normal o los nervios adyacentes. Esta presión puede causar dificultades con la vista, entumecimiento o debilidad de un brazo o una pierna, dificultad con la memoria o el habla, convulsiones, náuseas, vómitos o pérdida de conciencia.

Si se forma un aneurisma, ¿se formarán otros?

Más de un aneurisma es común; del 15% al 30% de los pacientes presentan dos o más aneurismas.

¿Qué hace que un aneurisma sangre?

Muchos factores determinan si un aneurisma tiene probabilidad de sangrar. Estos incluyen el tamaño, la forma y la ubicación del aneurisma, y los síntomas que provoca. Puede ser menos probable que sangren los aneurismas más pequeños que son de tamaño uniforme que los más grandes de forma irregular.

La presión arterial alta y el tabaquismo son factores de riesgo para el sangrado. Las actividades extenuantes y las emociones fuertes pueden causar un aumento repentino y breve de la presión arterial que puede producir el sangrado de un aneurisma.

Los anticoagulantes* (como la warfarina), algunos medicamentos y fármacos con receta (incluidas las píldoras para adelgazar que actúan como estimulantes, como la efedrina y las anfetaminas) y las drogas dañinas, como la cocaína, pueden hacer que los aneurismas se rompan y sangren.

(*Algunos medicamentos se denominan habitualmente anticoagulantes porque pueden ayudar a reducir la formación de coágulos de sangre. Algunos medicamentos comunes de esta clase incluyen la warfarina y la heparina, que enlentecen el proceso de coagulación, y medicamentos antiplaquetarios como la aspirina y el clopidogrel, que impiden que las plaquetas de la sangre se aglomeren para formar un coágulo).

¿Qué sucede si un aneurisma sangra?

Si un aneurisma se rompe, la sangre puede filtrarse al espacio que rodea al cerebro. Esto se conoce como hemorragia subaracnoidea. Dependiendo de la cantidad de sangre, puede causar lo siguiente:

• Dolor de cabeza repentino e intenso que puede durar desde varias horas hasta días
• Náuseas y vómitos, mareos y/o coma
• Vasoespasmo, que produce el estrechamiento de otros vasos sanguíneos del cerebro y un flujo sanguíneo limitado

También puede producirse sangrado dentro del cerebro. Esto se conoce como hemorragia intracerebral.

La hemorragia subaracnoidea y la hemorragia intracerebral son dos tipos de ataque o derrame cerebral hemorrágico. El sangrado daña el cerebro y puede generar lo siguiente:

• Debilidad o parálisis en un brazo o una pierna
• Problemas para hablar o comprender el lenguaje
• Problemas de vista
• Convulsiones
• Muerte

¿Cuál es el daño habitual en el cerebro después de que un aneurisma sangra?

Una vez que un aneurisma ha sangrado, existe un riesgo de que vuelva a sangrar.

Alrededor del 25% de las personas cuyo aneurisma cerebral se rompió no sobreviven las primeras 24 horas. Si el aneurisma no se trata de manera suficientemente rápida, puede producirse otro sangrado del aneurisma ya roto.

El vasoespasmo (irritación por la fuga de sangre que produce estrechamiento de los vasos sanguíneos) es una complicación frecuente después de la ruptura de un aneurisma. Esto puede producir más daño cerebral.

Otros problemas pueden incluir hidrocefalia (agrandamiento de los espacios dentro del cerebro que produce líquido cefalorraquídeo), dificultad para respirar que requiere un respirador mecánico e infección.

¿Por qué el daño es tan extenso después del sangrado?

Después de que la sangre entra en el cerebro y en el espacio que lo rodea, se produce un daño directo al tejido cerebral y la función del cerebro. En general, el grado de daño se relaciona con la cantidad de sangre. El daño se debe al aumento de la presión y la inflamación por el sangrado directo al tejido cerebral o al daño celular local en el tejido cerebral a causa de la irritación por sangre en el espacio que está entre el cerebro y el cráneo.

La sangre también puede irritar y dañar los vasos sanguíneos normales y producir vasoespasmo (constricción). Esto puede interrumpir el flujo sanguíneo normal al tejido cerebral normal y causar incluso más daño al cerebro. Esto se conoce como ataque o derrame cerebral isquémico.

¿Cómo se diagnostica un aneurisma?

Un aneurisma puede detectarse mediante estudios de diagnóstico por imágenes especiales. En la TAC (angiografía por tomografía axial computarizada), se acuesta a los pacientes sobre una camilla que se desliza dentro de un tomógrafo. Se inyecta un material de contraste (tinta) especial en una vena, y se toman imágenes de los vasos sanguíneos para detectar anormalidades, como un aneurisma. En la segunda prueba, llamada ARM (angiografía por resonancia magnética), se acuesta a los pacientes sobre una camilla que se desliza dentro de un resonador magnético, y se generan imágenes de los vasos sanguíneos para detectar una aneurisma.

El angiograma cerebral es lo más confiable para detectar la ubicación exacta, el tamaño y la forma de los aneurismas, y puede ser útil para guiar un plan completo de terapia. En esta prueba, el paciente se acuesta sobre una mesa de radiografía. Se inserta un tubo pequeño (catéter) en un vaso sanguíneo, generalmente en la pierna (ingle) y se guía por cada uno de los vasos sanguíneos del cuello que llegan al cerebro. Luego, se inyecta un contraste y se toman imágenes de todos los vasos sanguíneos del cerebro. Esta prueba es ligeramente más invasiva y causa más molestias.

Para crear una imagen completa a fin de diagnosticar el aneurisma y determinar cuál es el mejor tratamiento, otras pruebas podrían incluir una TAC, una IRM, una ARM y un análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR).

¿Qué seguimiento se requiere después del tratamiento de un aneurisma?

Según el tipo de tratamiento, los dos procedimientos de seguimiento son los siguientes:

• Pinzamiento quirúrgico: Después de este tipo de cirugía, en general, se realiza un angiograma posoperatorio durante la internación para garantizar que la pinza quirúrgica haya tratado por completo el aneurisma.
• Angiograma: Después de colocar un espiral en un aneurisma, se suele realizar un angiograma de seguimiento de rutina de seis a 12 meses después del procedimiento para garantizar que el aneurisma continúe bloqueado.

¿El tratamiento de un aneurisma roto revertirá o mejorará el daño cerebral?

Una vez que un aneurisma sangra y se produce daño cerebral, tratar el aneurisma no revertirá el daño. El tratamiento ayuda a prevenir que haya más sangrado.

¿Cómo eligen los médicos un método de tratamiento para un aneurisma?

Los médicos evalúan los factores de riesgo que favorecen el tratamiento frente a no administrar tratamiento y deciden cuál de las técnicas podría ser mejor. Es importante consultar con expertos en este campo. Esto debe incluir a un neurocirujano cerebrovascular especializado en el pinzamiento quirúrgico de aneurismas, un neurocirujano con experiencia y entrenamiento endovascular, un neurointervencionista (un neurólogo con entrenamiento endovascular) o un neurorradiólogo especializado en tratamientos menos invasivos de los aneurismas cerebrales mediante la aplicación de espirales.

¿Cómo debe tratarse un aneurisma?

El momento y las opciones de tratamiento dependen del tamaño, la ubicación y la forma del aneurisma, los síntomas y el estado médico general del paciente. Un aneurisma roto, en general, requiere tratamiento inmediato.

Los aneurismas pequeños intactos que no producen síntomas pueden no requerir tratamiento quirúrgico, a menos que crezcan, provoquen síntomas o se rompan. Es importante realizarse controles anuales para monitorear la presión arterial, el colesterol y otras afecciones médicas.

Neurocirugía

Según los factores de riesgo de una persona, se puede recomendar una cirugía abierta. Los pacientes reciben anestesia general, y el neurocirujano coloca una pinza quirúrgica alrededor de la base del aneurisma. Después de este tipo de cirugía, en general, se realiza un angiograma posoperatorio durante la internación para garantizar que la pinza quirúrgica haya tratado por completo el aneurisma.

Neurointervención

Según el tamaño, la ubicación y la forma del aneurisma, puede ser tratable desde adentro del vaso sanguíneo. Este procedimiento mínimamente invasivo es similar al angiograma cerebral. Sin embargo, además de tomar imágenes, se hace desplazar un catéter por los vasos sanguíneos hasta el aneurisma. Luego, con guía mediante radiografía, el cirujano endovascular coloca con cuidado microespirales blandos de platino en el aneurisma y los desprende. Los espirales se mantienen dentro del aneurisma y actúan como barrera mecánica para el flujo sanguíneo, de modo que lo sellan. Después de colocar un espiral en un aneurisma, se suele realizar un angiograma de seguimiento de rutina de seis a 12 meses después del procedimiento para garantizar que el aneurisma continúe bloqueado.

¿Cuáles son las complicaciones potenciales del tratamiento del aneurisma?

Hasta que se trate el aneurisma en forma segura y completa, existe un riesgo de nuevo sangrado y más daño cerebral. Si se dañan los vasos sanguíneos normales, eso también podría generar más daño cerebral.