Glosario
Este glosario se conforma por muchos de los términos de uso común, pero no es exhaustiva. Es probable que algunos de estos términos y definiciones sean diferentes de los que tu compañía de seguros utiliza; en tal caso, sigue la definición de tu compañía de seguros. Asimismo, la mayoría de las compañías de seguros ofrecen glosarios como este en sus sitios web.
Monto permitido
El monto máximo que el seguro pagará por un medicamento o servicio cubierto. Esto también se conoce como “monto admisible”, “tarifa negociada”, “gasto elegible” o “asignación máxima”. Si el médico cobra más que el monto permitido, tendrás que pagar la diferencia.
Atención complementaria
Servicios de salud complementarios como radiografías, fisioterapia y análisis de sangre.
Apelación
Cuando solicitas a tu compañía de seguros que cambie la decisión tomada en cuanto a un pago. También se conoce como “solicitud de reconsideración”.
Facturación del saldo
Cuando un médico carga la diferencia entre sus honorarios y el monto permitido. Por ejemplo, si el médico cobra $100 y el monto permitido es de $70, es probable que el médico te facture los $30 faltantes.
Medicamento de marca
Un medicamento con receta elaborado por una compañía farmacéutica específica y conocido por su nombre de marca registrada.
Solicitud
Una solicitud de pago que tú, tu proveedor o tu farmacéutico envían a tu compañía de seguros.
Coseguro
Un porcentaje del monto permitido que debes pagar por un servicio después de haber pagado tu deducible. Por ejemplo, si el monto permitido para un medicamento es de $100 y tu coseguro es del 20%, pagarías $20. El seguro paga el resto del monto permitido.
Seguro médico comercial
Un tipo de seguro que ayuda a cubrir costos relacionados con la salud. También se conoce como “seguro médico privado”.
Copago
Un monto fijo establecido por tu compañía de seguros que paga por un servicio cubierto. Por lo general, se paga al recibir el servicio. El monto puede varar según el tipo de servicio. También se denomina “pago complementario”.
Determinación de cobertura
Este es un documento que te entrega la compañía de seguros en el cual se estipula el monto que pagarán o no por tus medicamentos o servicios. También se denomina “determinación” y, a veces, “aviso de denegación”.
Deducible
El monto fijo que pagas antes de que el seguro empiece a cubrir los medicamentos o servicios. Por ejemplo, si tu deducible es de $1,000, tendrás que pagar todos los artículos y servicios hasta que el monto llegue a $1,000. Una vez alcanzado el deducible, el seguro comenzará a pagar por los artículos y servicios conforme a la tasa establecida en tu plan.
Aviso de denegación
Determinación de cobertura en la que se te notifica que tu seguro no pagará tus medicamentos o servicios.
Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)
Equipos y suministros que solicita un proveedor. Por ejemplo, sillas de ruedas, muletas y tiras reactivas para pruebas sanguíneas en personas con diabetes.
Afección médica de emergencia
Enfermedad, síntoma, lesión o padecimiento suficientemente grave para que la persona requiera atención médica inmediata.
Transporte médico de emergencia
Servicios de ambulancia en caso de una afección médica de emergencia.
Atención en la sala de urgencias
Artículos y servicios que se reciben en la sala de urgencias de un hospital.
Servicios de emergencia
El tratamiento de una afección médica de emergencia con el propósito de evitar que se agrave.
Servicios excluidos
Artículos y servicios que tu seguro médico no paga. También se denominan “exclusiones”.
Revisión externa
Solicitud para que un tercero independiente revise una apelación de seguro comercial denegada.
Formulario
Una lista de medicamentos cubiertos por tu seguro. También se denomina “lista de medicamentos preferidos”.
Medicamento genérico
Medicamento con receta que contiene la misma fórmula de ingredientes que el medicamento de marca, pero que puede haber sido elaborado por una compañía farmacéutica distinta de la que registró el nombre de marca. La mayoría de los medicamentos genéricos se conocen por el nombre de la fórmula en vez del nombre de marca.
Queja
Reclamo que presentas ante tu compañía de seguros.
Plan de seguro médico gubernamental
En ocasiones, se denomina “seguro gubernamental” o “plan gubernamental”. El tipo de cobertura de seguro que pagan los gobiernos estatales o federales. Puede tratarse de Medicaid (seguro médico popular), Medicare (seguro médico para personas mayores), Beneficios para Veteranos (VA) y TRICARE.
Servicios de habilitación
Artículos y servicios de cuidados de salud que ayudan a las personas a conservar, aprender o mejorar sus habilidades y a desempeñarse en la vida cotidiana. Estos servicios pueden incluir fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla y otros servicios para personas con discapacidades.
Plan de seguro médico
El tipo de cobertura de seguro que tu empleador, sindicato u otro grupo te ofrece para ayudarte a pagar artículos y servicios de cuidados de salud. Existen planes comerciales (privados) y planes gubernamentales. En ocasiones, solo se les llama “seguro”, “cobertura” o “plan”.
Atención médica domiciliaria
Artículos y servicios que una persona recibe a domicilio.
Servicios de cuidados paliativos
Artículos y servicios de alivio y apoyo para personas enfermas en fase terminal y sus familias.
Hospitalización
Admisión en un hospital para recibir atención médica, por lo general, cuando se debe pasar la noche. (La hospitalización con internación para observación se puede denominar atención médica ambulatoria).
Atención médica ambulatoria
Atención en un hospital que, por lo general, no requiere pasar la noche.
Coseguro dentro de la red
El porcentaje que pagas por los artículos y servicios (incluidos los medicamentos) a un profesional de la salud que tiene un contrato con tu compañía de seguros. Usualmente, el coseguro dentro de la red es menos costoso que un coseguro fuera de la red.
Copago dentro de la red
Monto fijo (por ejemplo, $20) que pagas por los artículos y servicios a un profesional de la salud que tiene un contrato con tu compañía de seguros. Por lo general, los copagos dentro de la red son inferiores a los copagos fuera de la red.
Medicaid
El plan de seguro médico del gobierno federal que opera en cada estado para personas discapacitadas y de bajos recursos.
Médicamente necesario
Servicios o suministros necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar enfermedades, lesiones, afecciones, enfermedades o sus síntomas. Estos servicios y suministros deben cumplir con las normas médicas establecidas.
Medicare
El plan de seguro médico del gobierno federal para personas de 65 años o más. También brinda cobertura a algunas personas discapacitadas y personas con una enfermedad renal en fase terminal.
Parte D de Medicare
La parte del seguro Medicare que ayuda a pagar por los medicamentos recetados.
Brecha de la Parte D de Medicare
La “brecha” es un vacío de cobertura al que llegan las personas con Medicare que ya han gastado cierta cantidad de dinero en sus medicamentos. Las personas que tienen la brecha en la Parte D de Medicare reciben un descuento del 50% en los medicamentos de marca cubiertos.
Aviso de reconsideración de Medicare
Documento en el que se comunica la decisión acerca de una apelación de Nivel 2 de la Parte D de Medicare.
Red
Los proveedores, centros y suministradores con los que tu compañía de seguros tiene un contrato de prestación de artículos y servicios.
Aviso de desacuerdo (NOD, por sus siglas en inglés)
La solicitud inicial presentada por escrito ante la oficina local o regional de Veteranos para apelar una denegación.
Proveedor no preferido
Proveedor sin contrato con tu compañía de seguros para la prestación de servicios conforme a las tarifas establecidas en el seguro. El costo suele ser mayor que el de un proveedor preferido.
Coseguro fuera de la red
El porcentaje fijo que pagas, después de cubrir tu deducible, por los artículos y servicios (incluidos los medicamentos) o por los honorarios de un profesional de la salud sin contrato con tu compañía de seguros. Usualmente, el coseguro fuera de la red es más costoso que el coseguro dentro de la red.
Copago fuera de la red
El monto fijo que pagas, después de cubrir tu deducible, por los artículos y servicios (incluidos los medicamentos) o por los honorarios de un profesional de la salud sin contrato con tu compañía de seguros. Usualmente, el coseguro fuera de la red es más costoso que el coseguro dentro de la red.
Gasto de bolsillo
Todos los costos que no cubre tu seguro, como copagos, coseguros, deducibles y honorarios que debes pagar de tu bolsillo por los artículos y servicios.
Límite de gasto de bolsillo
Una vez cubierto este monto durante la vigencia de una póliza (por lo general, un año), el seguro empezará a pagar el monto total permitido.
Cuidados paliativos
Artículos y servicios de alivio y apoyo para personas en cualquier etapa de una enfermedad grave, cuyo propósito es mejorar la calidad de vida mediante el ofrecimiento de alivio en cuanto a síntomas, estrés y sufrimiento.
Beneficio farmacéutico
La parte del seguro médico que ayuda a pagar por los medicamentos. También se denomina “cobertura para medicamentos recetados”.
Servicios de médicos
Servicios que presta o coordina un médico titulado (Dr., médico o D.O., doctor en medicina osteopática).
Afección preexistente
Problema de salud previo a la fecha de inicio de la nueva cobertura médica.
Lista de medicamentos preferidos
Lista de medicamentos rentables cubiertos por tu seguro. A veces, se le denomina “formulario”.
Proveedor preferido
Profesional de la salud que tiene un contrato con tu compañía de seguros a fin de prestar servicios con un descuento. Es probable que tu seguro también cuente con “proveedores participantes”, pero es posible que el descuento no sea tan alto.
Prima
El monto que pagas de forma mensual, semestral o anual por tu seguro.
Cobertura para medicamentos recetados
La parte del seguro médico que ayuda a pagar por los medicamentos. También se conoce como “beneficios farmacéuticos”.
Medicamentos con receta
Medicamentos cuya venta requiere, por ley, una receta.
Médico de atención primaria
Médico (Dr., médico o D.O., doctor en medicina osteopática) que presta o coordina directamente los servicios de cuidados de salud de un paciente.
Proveedor de atención primaria
Médico titulado (Dr., médico o D.O., doctor en medicina osteopática), personal de enfermería registrado, personal de enfermería clínica especializado o asistente médico que presta o ayuda con la prestación de los servicios de cuidados de salud al paciente.
Autorización previa
El proceso de previsualización de aprobación del seguro establecido y necesario antes de que recibas artículos y servicios (salvo en casos de emergencia). Esto incluye algunos procedimientos médicos, medicamentos con receta o equipos médicos duraderos. Por lo general, el proceso confirma que el servicio es necesario (médicamente necesario). También se denomina “preautorización”, “aprobación previa”, “precertificación” o “AP”.
Seguro médico privado
Un tipo de seguro que ayuda a cubrir costos relacionados con la salud. También se conoce como “seguro médico comercial”.
Planes de seguro médico privados
El tipo de cobertura de seguro que tu empleador, sindicato u otro grupo te ofrece para pagar tus artículos y servicios de atención cuidados de salud. Esta es tu cobertura de seguro específica. En ocasiones, se conoce como “seguro” o “plan”.
Proveedor
Profesional de la salud que te presta servicios. Por ejemplo, médicos, dentistas, cirujanos y terapeutas.
Servicios de rehabilitación
Servicios de cuidados de salud que ayudan a las personas a conservar, recuperar o mejorar las habilidades y capacidades funcionales para la vida cotidiana que se perdieron o deterioraron porque la persona se enfermó o lesionó, o está discapacitada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla y otros servicios para personas con discapacidades.
Servicios de atención especializada
Servicios de técnicos y terapeutas en el hogar o en una residencia para adultos mayores.
Cuidados de enfermería especializada
Servicios de personal de enfermería registrado en el hogar o en una residencia para adultos mayores.
Especialista
Profesional de la salud que se especializa en un área específica de la medicina o los cuidados de salud.
Declaración del caso (SOC, por sus siglas en inglés)
Documento que la oficina local de Veteranos te envía para informar que se denegó tu solicitud de apelación inicial. (La solicitud inicial también se conoce como Aviso de desacuerdo o NOD).
Terapia escalonada
Proceso de seguro médico en el que se deben probar primero otros medicamentos o servicios para ver si funcionan antes de autorizar el uso de medicamentos o servicios más costosos o nuevos.
Tricare
Plan de seguro gubernamental específico para militares activos, militares jubilados y sus dependientes, así como para algunos miembros de la Reserva. Anteriormente, Tricare se llamaba Programa Médico y de Salud Civil para Servicios Uniformados (CHAMPUS, por sus siglas en inglés).
UHR (usual, habitual y razonable)
El monto que se paga por un servicio en un área geográfica determinada con base en lo que suele cobrarse por un servicio idéntico o parecido.
Cuidado de urgencia
Atención médica por una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave por la que una persona típicamente recibiría ayuda de inmediato, pero no tanto como para requerir atención en la sala de urgencias.
Beneficios de salud para veteranos
Beneficios de seguro médico gubernamental que se ofrece a los veteranos estadounidenses.
Para conocer otros glosarios de atención médica y términos relacionados con seguros, visita el sitio web de tu compañía de seguros o HealthCare.gov.
Otras fuentes:
